As relações entre consumidores e grandes instituições financeiras frequentemente levantam debates sobre transparência e equilíbrio contratual. No Brasil, nomes conhecidos como Ronnie Von, Drica Moraes e Val Marchiori já tiveram problemas com planos de saúde, envolvendo negativas de cobertura, reajustes abusivos e dificuldades de atendimento. Esses episódios ajudaram a trazer visibilidade a um tema que afeta milhares de brasileiros, mostrando que nem mesmo figuras públicas estão imunes a conflitos desse tipo.
Entre as queixas mais frequentes contra convênios médicos estão negativas de cobertura, reajustes abusivos e descredenciamentos de hospitais ou médicos. Para esclarecer os direitos dos pacientes, o advogado Osvaldo Simonelli, especialista em Direito Médico e da Saúde, responde às principais dúvidas.
Em quais casos o plano de saúde pode negar cobertura?
Segundo Simonelli, existem situações previstas em lei que justificam a recusa, mas muitas vezes os planos extrapolam:
“O plano de saúde pode negar cobertura quando o paciente está em período de carência, em casos de medicamentos de uso domiciliar — salvo exceção para câncer —, ou em tratamentos de caráter estético e experimental. Há ainda a discussão sobre o Rol da ANS, que seria uma lista de procedimentos obrigatórios. Mas a Justiça já decidiu que, desde que exista evidência científica e recomendação médica, mesmo não estando no Rol, a cobertura deve ser concedida. Essa é uma forma de proteger o paciente contra negativas abusivas.”
O que o consumidor pode fazer diante de uma negativa?
Muitos pacientes ficam sem saber como agir diante da recusa. O especialista orienta uma escalada de medidas:
“O primeiro passo é acionar a ouvidoria do plano e registrar formalmente a reclamação. Se a negativa persistir, o consumidor deve registrar denúncia na ANS, que regula o setor. Porém, em casos de urgência ou quando há risco de agravamento da saúde, o ideal é procurar imediatamente um advogado especializado e ingressar com um pedido judicial. Muitas vezes, liminares são concedidas em poucas horas para garantir o acesso ao tratamento.”
Quando a Justiça costuma obrigar os planos a cobrir procedimentos?
De acordo com Simonelli, a intervenção judicial acontece, principalmente, quando há negativas consideradas abusivas:
“A Justiça geralmente obriga a cobertura quando o plano nega algo fora das hipóteses legais, como em atendimentos de urgência. A carência nesses casos é de apenas 24 horas, mas ainda assim alguns convênios se recusam a atender, o que é inaceitável. Outro exemplo comum são terapias e exames prescritos por médicos, mas negados sob a justificativa de não constarem no Rol da ANS. Nessas situações, a Justiça tem reiteradamente decidido a favor do paciente.”
Como funcionam os reajustes de mensalidade?
Um dos temas que mais geram dúvidas é o aumento das mensalidades. O advogado explica que existem duas regras distintas:
“Nos planos individuais e familiares, a ANS define o teto de reajuste anual, justamente para proteger o consumidor. Já nos planos empresariais e coletivos por adesão, não há limite fixado, e isso abre espaço para abusos e distorções. A operadora deveria calcular os reajustes com base na inflação médica, nos custos hospitalares e na sinistralidade (índice de uso do plano), mas muitas vezes aplica aumentos muito superiores. Nesses casos, cabe ação judicial para contestar valores excessivos e até pedir devolução do que foi pago a mais.”
Quais direitos o paciente tem se o médico ou hospital for descredenciado?
O descredenciamento é outro problema recorrente e, segundo Simonelli, o paciente não pode ser deixado sem alternativas:
“O beneficiário tem direito a ser atendido por outro prestador equivalente em qualidade e características. O plano não pode simplesmente retirar um hospital de referência sem oferecer opção similar. Caso isso não ocorra, o consumidor deve registrar reclamação na ANS e pode recorrer à Justiça. Além disso, em tratamentos em andamento — como quimioterapia, cirurgias já agendadas ou gestação avançada —, o plano é obrigado a manter a cobertura no mesmo local até o término do tratamento.”
Sobre o especialista
Osvaldo Simonelli – Advogado
Advogado especialista em Direito Médico e da Saúde desde 2000, mestre em Ciências da Saúde e autor do livro Direito Médico. Professor e palestrante, atua na defesa de pacientes e profissionais da saúde, unindo prática jurídica e conhecimento acadêmico. Seu trabalho fortalece a segurança, a ética e o equilíbrio nas relações entre consumidores e instituições de saúde.
Contato: @osvaldo_simonelli
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