O Nutrólogo Dr. Bernardo Guimarães comenta sobre evidências científicas junto as terapias medicamentosas para o tratamento da obesidade em adultos

A busca por uma melhor qualidade de vida e redução de peso está cada vez mais presente entre os brasileiros, todo mundo quer ter um corpo saudável e definido. Com isso o médico especialista em nutrologia Dr. Bernardo Guimarães cita evidências científicas para este tipo de tratamento.

Bupropiona+Naltrexona:

A bupropiona associada a naltrexona pode ser uma opção para um indivíduo que fuma, tem obesidade e deseja terapia farmacológica para o tratamento de ambos. Além disso, a combinação pode ter um benefício para pessoas com consumo excessivo de calorias ao beber álcool, dada a indicação autônoma da naltrexona para o tratamento do transtorno por uso de álcool. No entanto, a bupropiona/naltrexona deve ser evitada em pessoas com dependência grave de álcool que estão em risco de abstinência de álcool e convulsões devido ao potencial de a bupropiona reduzir o limiar convulsivo.

A combinação de bupropiona-naltrexona foi aprovada pelo FDA em setembro de 2014 como adjuvante da dieta e do exercício em pacientes com IMC ≥30 kg/m2 ou ≥27 kg/m2 na presença de pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso. A bupropiona é um medicamento usado para o tratamento da depressão e da cessação do tabagismo. A naltrexona é um antagonista dos receptores opioides usado para tratar a dependência de álcool e opioides.

Em comparação com o placebo, a combinação de bupropiona-naltrexona demonstrou reduzir o peso em aproximadamente 4 a 5%. Por exemplo, em um ensaio randomizado de naltrexona (doses variável) e bupropiona versus placebo, a perda de peso foi maior naqueles designados para tratamento ativo (mudança média no peso corporal -5 a 6 por cento versus -1,3 por cento). Apenas 50% dos participantes completaram 56 semanas de tratamento.

Embora a perda média de peso tenha sido maior com a terapia combinada do que com o placebo, as reduções médias na pressão arterial e na frequência cardíaca foram significativamente maiores no grupo placebo (-2,1/2,8 versus 0,2/-0,4 mmHg e -0,1 versus 1,5 batimentos por minuto).

Em ensaios clínicos, náuseas (30 versus 5%), dor de cabeça (14 versus 9%) e constipação (15 versus 6%) ocorreram com mais frequência na bupropiona-naltrexona em comparação com o grupo placebo. Outros efeitos adversos incluíram insônia, vômitos, tontura e boca seca, ocorrendo em 7 a 10%.

Como a bupropiona-naltrexona pode aumentar a pressão arterial e a frequência cardíaca, a FDA está exigindo estudos pós-comercialização para avaliar os resultados cardiovasculares e o efeito da combinação na condução cardíaca.

Por conter bupropiona, a FDA recomenda alertar adultos jovens (18 a 24 anos) sobre o risco de se suicidar durante o tratamento inicial de transtornos psiquiátricos com qualquer antidepressivo. No entanto, em uma análise agrupada de cinco ensaios, incluindo 2500 adultos tomando bupropiona-naltrexona, não houve diferença na depressão ou suicídio em comparação com o placebo.

A dose inicial é de um comprimido (8 mg de naltrexona e 90 mg de bupropiona) por dia. Após uma semana, a dose é aumentada para um comprimido duas vezes ao dia e, na quarta semana, para dois comprimidos duas vezes ao dia. Recomenda-se ajuste ou evitação de dose em pacientes com insuficiência renal ou hepática, dependendo da gravidade.

As contraindicações incluem gravidez, hipertensão não controlada, transtorno convulsivo, transtorno alimentar, uso de outros produtos contendo bupropiona, uso crônico de opioides, disfunção hepática grave e uso dentro de 14 dias após o uso de inibidores da monoamina oxidase.

 Semaglutida:

A semaglutida é um agonista do receptor GLP-1 de ação prolongada que pode ser administrado por via subcutânea uma vez por semana para o tratamento da obesidade. A semaglutida demonstrou eficácia na perda de peso em ensaios envolvendo pacientes com e sem diabetes tipo 2. Nos Estados Unidos, as preparações orais e injetáveis são aprovadas para o tratamento do diabetes tipo 2, enquanto apenas a forma injetável é aprovada para o tratamento da obesidade.

Para pacientes considerados com sobrepeso ou obesidade, tratamos com injeções de semaglutido na dose máxima (2,4 mg por semana) para alcançar a perda máxima de peso. Para pacientes incapazes de tolerar essa dose, doses mais baixas podem ser usadas desde que ≥ 5% de perda de peso seja alcançada. Em pacientes que também têm diabetes tipo 2, o controle glicêmico e a perda de peso devem ser monitorados.

Foi demonstrado que a semaglutida subcutâneo uma vez por semana induz perda de peso em indivíduos considerados acima do peso ou com obesidade, com ou sem diabetes. No PASSO 1, um ensaio controlado randomizado que incluiu 1961 adultos sem diabetes e um IMC ≥30 kg/m2 (ou ≥27 com ≥1 comorbidade relacionada ao peso), os participantes foram aleatoriamente designados para 68 semanas de tratamento com 2,4 mg subcutâneos uma vez por semana de semaglutida ou placebo, além de intervenção de estilo de vida. A perda média de peso foi maior no grupo semaglutido em comparação com o placebo. Mais participantes no grupo semaglutida alcançaram uma redução de peso de ≥5%, ≥10% e ≥15% em comparação com o placebo. Mais participantes do grupo semaglutida interromperam o tratamento devido a efeitos colaterais gastrointestinais em comparação com os do grupo placebo (4,5 versus 0,8%).

Comparando os resultados do estudo STEP 3 (incluindo 611 participantes com sobrepeso ou obesidade) com o estudo STEP 1, a adição de uma intervenção de estilo de vida mais intensiva com uma dieta inicial com restrição calórica ao tratamento com semaglutida não foi associada a uma perda de peso significativamente maior do que a intervenção de estilo de vida menos intensiva.

No STEP 2, um ensaio de design semelhante ao STEP 1, incluindo mais de 1200 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e obesidade, semaglutido 1 mg e 2,4 mg uma vez por semana, foram comparados com placebo. Ambos os grupos de tratamento perderam mais peso em comparação com o placebo.

A duração mais curta do tratamento está associada à recuperação de peso. No estudo STEP 4, os participantes considerados com sobrepeso ou obesidade foram aleatoriamente designados para continuar o tratamento com semaglutida ou mudar para placebo após 20 semanas de terapia inicial. Os indivíduos que continuaram semaglutida continuaram a perder peso, enquanto aqueles que mudaram para placebo recuperaram peso nas 48 semanas subsequentes.

Estudos demonstraram que a semaglutida reduz os principais eventos de doença cardiovascular em adultos com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida ou doença renal crônica, embora a dose de semaglutido usada tenha sido menor do que a dose recomendada para perda de peso (0,5 e 1,0 versus 2,4 mg). Os desfechos cardiovasculares com semaglutida estão sendo investigados em pessoas com obesidade que não têm diabetes.

Tal como acontece com outros agonistas do receptor GLP-1, os efeitos adversos são comuns; os principais efeitos adversos são gastrointestinais, incluindo náuseas, diarréia e vômitos. No estudo STEP 1, esses efeitos adversos foram geralmente leves a moderados e, para a maioria dos pacientes, melhoraram ao longo do tempo.

A semaglutida é administrado por via subcutânea no abdômen, coxa ou parte superior do braço uma vez por semana. A dose inicial é de 0,25 mg uma vez por semana durante quatro semanas. A dose é aumentada em intervalos de quatro semanas (0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) para a dose recomendada de 2,4 mg uma vez por semana. Se o aumento da dose não for tolerado devido a efeitos colaterais (por exemplo, náuseas, vômitos), o aumento da dose pode ser adiado por mais quatro semanas.

A semaglutida é contraindicada durante a gravidez e em pacientes com histórico pessoal de pancreatite ou histórico pessoal ou familiar de câncer medular da tireoide ou neoplasia endócrina múltipla 2A ou 2B. Além disso, para pacientes que tomam semaglutido concomitantemente com insulina ou um secretagogo de insulina (por exemplo, uma sulfonilureia), a glicose no sangue deve ser monitorada, e uma redução da dose na insulina ou na sulfonilureia pode ser necessária para evitar hipoglicemia. Casos raros de angioedema e anafilaxia foram relatados com semaglutido. Os pacientes com retinopatia diabética devem ser monitorados quanto a complicações.

Fentermina+Topiramato:

Em 2012, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou uma preparação de fentermina e topiramato de liberação prolongada (em uma cápsula) para adultos com índice de massa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 ou com IMC ≥27 kg/m2 com pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso (por exemplo, hipertensão, diabetes, dislipidemia). Não recomendamos fentermina-topiramato para pacientes com doença cardiovascular conhecida (hipertensão ou doença coronariana).

O fentermina-topiramato pode ser considerado para indivíduos com obesidade que não têm doença cardiovascular, particularmente aqueles que não toleram orlistato ou liraglutido. A eficácia e a segurança da combinação de fentermina genérica com topiramato genérico para perda de peso (cada um tomado individualmente) ainda não foram estabelecidas.

Esta combinação demonstrou aumentar a perda de peso no primeiro ano de uso, uma combinação de fentermina-topiramato de liberação controlada (7,5/46 mg ou 15/92 mg) foi comparada com placebo em 2.487 adultos com IMC de 27 a 45 kg/m2 e duas ou mais comorbidades. Após um ano, a perda média de peso foi maior naqueles designados para tratamento ativo (8 a 10 versus 1,4 kg com placebo [8 a 10 por cento versus 1,2 por cento do peso corporal basal]). Apenas 61% dos participantes completaram um ano de tratamento.

Em uma extensão de 52 semanas do estudo acima (78% dos indivíduos elegíveis participantes), a perda média de peso total (da linha de base para 108 semanas) foi significativamente melhor do que a do placebo (9,6, 10,9 e 2,1 kg [9,3, 10,5 e 1,8 por cento do peso corporal basal] para dose baixa, dose alta e placebo, respectivamente). Vale ressaltar que a fentermina-topiramato foi menos eficaz para perda de peso no segundo ano de uso, embora a maioria dos indivíduos tenha sido capaz de manter o peso que perderam no ano 1. Naqueles indivíduos que puderam participar do segundo ano do estudo, a terapia foi bem tolerada.

Os eventos adversos mais comuns nesses ensaios foram boca seca (13 a 21 versus 2%), constipação (15 a 17 versus 6%) e parestesia (14 a 21 versus 2%). Houve um aumento relacionado à dose na incidência de eventos adversos psiquiátricos (por exemplo, depressão, ansiedade) e cognitivos (por exemplo, distúrbio na atenção) no grupo de tratamento ativo. Embora a pressão arterial tenha melhorado ligeiramente com a terapia ativa, houve um aumento na frequência cardíaca (0,6 a 1,6 batimentos/min) em comparação com o placebo.

A dose inicial de fentermina-topiramato é de 3,75/23 mg por 14 dias, seguida de 7,5/46 mg depois disso. Se após 12 semanas uma perda de 3% no peso corporal basal não for alcançada, a dose pode ser aumentada para 11,25/69 mg por 14 dias e depois para 15/92 mg por dia. Se um indivíduo não perder 5% do peso corporal após 12 semanas na dose mais alta, o fentermina-topiramato deve ser interrompido gradualmente, pois a retirada abrupta do topiramato pode causar convulsões.

A combinação fentermina-topiramato é contraindicada durante a gravidez devido ao aumento do risco de fissuras orofaciais em bebês expostos à droga combinada durante o primeiro trimestre da gravidez. Mulheres em idade fértil devem fazer um teste de gravidez antes de iniciar este medicamento e mensalmente depois disso. Também é contraindicado em pacientes com hipertireoidismo ou glaucoma e em pacientes que tomaram inibidores da monoamina oxidase dentro de 14 dias. Como o topiramato pode produzir cálculos renais, esta preparação combinada deve ser usada com cautela em pacientes com histórico de cálculos renais.

Setmelanotide:

O acetato de setmelanotídeo é um análogo de peptídeo cíclico de 8 aminoácidos do hormônio estimulante alfa-melanócitos endógeno do peptídeo melanocortina, e atua principalmente como um agonista do receptor de melanocortina 4 (MC4) (atividade 20 vezes maior no MC4 em comparação com os receptores de melanocortina 3 e melanocortina 1). Os receptores MC4 no cérebro estão envolvidos na regulação da fome, saciedade e gasto energético. Em pacientes com obesidade devido à proopiomelanocortina, proproteína convertase subtilisina/cexina tipo 1 ou deficiência do receptor de leptina associada à ativação insuficiente do receptor MC4, a setmelanotida pode restabelecer a atividade da via do receptor MC4 para reduzir a fome e promover a perda de peso através da diminuição da ingestão calórica e aumento do gasto energético. Evidências não clínicas mostram que os receptores MC4 são importantes para o apetite regulado por setmelanotida e perda de peso.

Para saber mais sobre esse e demais assuntos, acompanhe Dr. Bernardo no instagram: @drbernardoguimaraes.

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